bully - 桑名高等学校

いじめアンケートフォーム

　このアンケートはあなたやあなたの友人をいじめから守るためのものです。

記入された内容は校長、教頭、学年主任が確認します。名前を記入してもらえれば、
状況を確認し対応します。その時は、必ずあなたに連絡をとったうえで対応しますので
安心して記入してください。

以下の項目を入力して[決定]ボタンを押してください。
*印の項目は必須入力項目です。

年
組
席
名前
【質問1】あてはまるものを選択してください。	私がいじめられている。
.	身近にいじめられている人がいる。
【質問２】そのいじめは、どのようなことですか。（複数回答可）	冷やかしやからかい、悪口や脅し文句、嫌なことを言われる
.	仲間はずれ、集団による無視をされる
.	軽くぶつかられたり、遊ぶふりして叩かれたり、蹴られたりする
.	ひどくぶたれたり、叩かれたり、蹴られたりする
.	金品を要求される
.	金品を隠されたり、盗まれたり、壊されたり、捨てられたりする
.	嫌なことや恥ずかしいこと、危険なことをされたり、させられたりする
.	パソコンやスマートフォン等で、誹謗中傷や嫌なことをされる
その他
【質問３】可能であれば、いじめの内容を具体的に記入してください。

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