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いじめアンケートフォーム
このアンケートはあなたやあなたの友人をいじめから守るためのものです。
記入された内容は校長、教頭、学年主任が確認します。名前を記入してもらえれば、
状況を確認し対応します。その時は、必ずあなたに連絡をとったうえで対応しますので
安心して記入してください。
こちらにご回答ください
以下の項目を入力して[決定]ボタンを押してください。
*
印の項目は必須入力項目です。
年
1年
2年
3年
組
1組
2組
3組
4組
5組
6組
7組
8組
専1
専2
席
名前
【質問1】あてはまるものを選択してください。
私がいじめられている。
.
身近にいじめられている人がいる。
【質問2】そのいじめは、どのようなことですか。(複数回答可)
冷やかしやからかい、悪口や脅し文句、嫌なことを言われる
.
仲間はずれ、集団による無視をされる
.
軽くぶつかられたり、遊ぶふりして叩かれたり、蹴られたりする
.
ひどくぶたれたり、叩かれたり、蹴られたりする
.
金品を要求される
.
金品を隠されたり、盗まれたり、壊されたり、捨てられたりする
.
嫌なことや恥ずかしいこと、危険なことをされたり、させられたりする
.
パソコンやスマートフォン等で、誹謗中傷や嫌なことをされる
その他
【質問3】可能であれば、いじめの内容を具体的に記入してください。
Mie Prefectural
Kuwana High School